Pacienti, ktorí potrebujú nákladnú liečbu liekmi nezaradenými do zoznamu kategorizovaných liekov, sa dočkajú významnej zmeny. Novela zákona č. 363/2011 Z. z. prináša nové pravidlá úhrady takzvaných liekov na výnimku. Doterajší systém založený na rozhodovaní zdravotných poisťovní sa mení na podrobnejšie zákonom upravený mechanizmus.
Novela bola prijatá ako zákon č. 258/2026 Z. z. a vyhlásená v Zbierke zákonov 29. októbra 2026. Jej ustanovenia nadobúdajú účinnosť postupne. Významná časť nových pravidiel týkajúcich sa úhrady liekov na výnimku začne platiť od 1. januára 2027.
Zmeny sa dotknú najmä pacientov s vážnymi, zriedkavými a chronickými ochoreniami, pri ktorých štandardne hradená liečba nemusí byť dostupná alebo dostatočne účinná.
Zdravotná poisťovňa vám zamietla úhradu lieku? Rozhodnutie poisťovne je možné preskúmať. Dohodnite si konzultáciu a posúdime, či boli splnené zákonné podmienky.
Obsah článku
- Čo sú lieky na výnimku
- Zdravotné poisťovne budú postupovať podľa zákonných podmienok
- Rovnaké a transparentnejšie pravidlá
- Úspešne nasadená liečba dostane osobitnú ochranu
- Druhy výnimočných úhrad
- Ako bude prebiehať žiadosť o úhradu lieku
- Kedy začnú platiť nové pravidlá
- Čo novela znamená pre pacientov
Čo sú lieky na výnimku
Lieky na výnimku predstavujú lieky, ktoré nie sú zaradené v zozname kategorizovaných liekov, prípadne sa majú použiť mimo stanovených indikačných obmedzení.
Za bežných okolností zdravotná poisťovňa uhrádza lieky zaradené do systému kategorizácie, a to za podmienok stanovených zákonom. Pri liekoch na výnimku však pacient potrebuje osobitný súhlas zdravotnej poisťovne.
V praxi ide najmä o situácie, keď pacient vyčerpal dostupné možnosti štandardnej liečby, jeho zdravotný stav si vyžaduje inú terapeutickú možnosť alebo je potrebné použiť liek, ktorý zatiaľ nie je bežne hradený z verejného zdravotného poistenia.
Práve tento systém upravuje novela prostredníctvom nových ustanovení § 88a až § 88i zákona č. 363/2011 Z. z.
Zdravotné poisťovne budú postupovať podľa zákonných podmienok
Jednou z najvýznamnejších zmien je presnejšie vymedzenie situácií, v ktorých zdravotná poisťovňa musí liek uhradiť. Podľa nového § 88a zdravotná poisťovňa uhradí liek, ak sú splnené zákonom stanovené podmienky, najmä:
- liek nie je možné nahradiť inou medicínskou intervenciou hradenou z verejného zdravotného poistenia,
- pacient už vyčerpal účinné možnosti liečby, ktoré bolo možné vzhľadom na jeho zdravotný stav použiť,
- sú splnené podmienky súvisiace s registráciou lieku a jeho indikáciou,
- prostriedky zdravotnej poisťovne postačujú na úhradu lieku podľa príslušných pravidiel.
Nejde teda o automatické preplatenie každého lieku, ktorý lekár pacientovi odporučí. Rozhodujúce bude splnenie zákonných kritérií.
Dôležitou zmenou je, že zdravotná poisťovňa už nebude môcť postupovať výlučne podľa vlastného interného uváženia bez zákonom vymedzených pravidiel.
Rovnaké a transparentnejšie pravidlá
Nová právna úprava kladie dôraz aj na transparentnosť rozhodovania zdravotných poisťovní.
Pri určitých výnimočných prípadoch úhrady podľa § 88c musia byť kritériá zdravotnej poisťovne transparentné, objektívne, nediskriminačné a založené na medicíne založenej na dôkazoch. Zároveň musia byť zverejnené na webovom sídle zdravotnej poisťovne a ministerstva zdravotníctva. Poisťovňa môže tieto kritériá meniť najviac raz za kalendárny rok.
Cieľom je obmedziť rozdiely v rozhodovaní a zabezpečiť, aby pacienti mali prístup k informáciám o podmienkach úhrady. Samotný zákon však neznamená, že všetky tri zdravotné poisťovne budú mať úplne totožné kritériá vo všetkých druhoch výnimočných úhrad.
Úspešne nasadená liečba dostane osobitnú ochranu
Významnou súčasťou novely je aj ochrana pacientov, ktorým už bola výnimočná liečba schválená a preukázateľne im pomáha.
Podľa § 88a ods. 4 zdravotná poisťovňa vydá súhlas s pokračovaním úhrady lieku, ak sú splnené príslušné zákonné podmienky a doterajšia liečba bola preukázateľne efektívna.
Zákon zároveň stanovuje osobitnú ochranu pre situáciu, keď nie je splnená výlučne podmienka dostatočných finančných prostriedkov poisťovne. V takom prípade poisťovňa nemôže odmietnuť pokračovanie úhrady lieku, ak sú ostatné podmienky splnené. Podobný princíp ochrany pokračovania liečby upravuje zákon aj pri ďalších osobitných prípadoch úhrady.
Pre pacientov je to dôležitá zmena. Úspešná liečba by nemala byť prerušená iba v dôsledku nedostatku finančných prostriedkov, ak sú splnené zákonné podmienky na jej pokračovanie.
Zákon rozlišuje viacero druhov výnimočných úhrad
Novela nezavádza jeden univerzálny režim pre všetky lieky na výnimku. Rozlišuje viacero situácií podľa charakteru lieku a spôsobu jeho použitia. Nové ustanovenia upravujú najmä:
- výnimočné prípady úhrady liekov pre jednotlivých pacientov,
- úhradu liekov používaných v súvislosti s transplantáciami,
- ďalšie osobitné prípady úhrady liekov,
- výnimočné úhrady liekov pre skupiny pacientov.
Osobitne sa upravujú aj podmienky úhrady zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín.
Pre každú skupinu zákon stanovuje vlastné podmienky. Pri liekoch určených pre skupinu pacientov sa napríklad posudzuje aj ich zaradenie do odporúčaných terapeutických postupov a možnosť nahradenia inou nákladovo efektívnejšou liečbou.
Ako bude prebiehať žiadosť o úhradu lieku
- Konzultácia s ošetrujúcim lekárom. Lekár posúdi vhodnosť liečby a splnenie podmienok.
- Žiadosť podá poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, nie samotný pacient.
- Súhlas poisťovne vopred. Zdravotná poisťovňa musí vydať súhlas s úhradou ešte pred poskytnutím lieku, ak sú splnené zákonné podmienky.
Dôležitú úlohu bude zohrávať zdravotná dokumentácia, odborné medicínske odôvodnenie a preukázanie, že dostupné možnosti štandardnej liečby nie sú pre konkrétneho pacienta vhodné.
Pacient by preto nemal počítať s tým, že si bude môcť liek najskôr zakúpiť a následne automaticky žiadať poisťovňu o jeho preplatenie.
Kedy začnú platiť nové pravidlá
| Dátum | Čo sa mení |
|---|---|
| 1. 11. 2026 | prvá časť zmien zákona č. 258/2026 Z. z. |
| 1. 1. 2027 | nové pravidlá výnimočných úhrad liekov podľa § 88a až § 88d |
Prechodné ustanovenia zároveň upravujú postup pri žiadostiach, o ktorých sa do konca roka 2026 ešte nerozhodne. Takéto žiadosti sa budú posudzovať podľa novej právnej úpravy.
Už udelené súhlasy s úhradou zostávajú v platnosti počas obdobia, na ktoré boli vydané. Zákon upravuje aj postup pri opakovaných žiadostiach pacientov.
Čo novela znamená pre pacientov
Novela zákona o úhrade liekov predstavuje významnú zmenu v prístupe k nákladnej a inak nedostupnej liečbe. Posilňuje postavenie pacienta tým, že presnejšie stanovuje podmienky, za ktorých má zdravotná poisťovňa povinnosť liek uhradiť.
Najdôležitejšie je, že:
- rozhodovanie poisťovní bude vo väčšej miere viazané na zákonné pravidlá,
- pri vybraných prípadoch sa zavádzajú transparentné a objektívne kritériá,
- úspešne nasadená liečba získava osobitnú ochranu.
Záver
Od 1. januára 2027 sa mení systém úhrady liekov na výnimku na Slovensku. Pacienti získajú jasnejšie pravidlá a silnejšiu právnu ochranu pri prístupe k liečbe, ktorú potrebujú.
Novela však neznamená, že každý pacient automaticky získa nárok na úhradu akéhokoľvek neregistrovaného alebo nekategorizovaného lieku. Rozhodujúce bude splnenie konkrétnych podmienok stanovených zákonom.
Pre pacientov, ktorí potrebujú nákladnú liečbu, bude dôležité poznať svoje práva a včas komunikovať s ošetrujúcim lekárom a zdravotnou poisťovňou. Ak poisťovňa úhradu zamietne alebo odmietne pokračovanie liečby, dohodnite si konzultáciu.